乙肝病毒的变异和耐药问题是治疗的最大挑战，生活中我们经常会遇到一些乙肝患者问这个问题：乙肝病毒变异是怎么回事?变异很可怕吗……，也许对于乙肝病毒你可能还有些不解，也可能还有些误解，因此，我们请来了武警上海总队医院肝病主任钱祖恩为大家对乙肝病毒(HBV)的变异和耐药经行讲解，希望广大的患者朋更加了解乙肝病毒(HBV)的情况。

　　一、病毒变异是自然规律

　　遗传和变异是病毒本身的生命特征，也是病毒发展的自然规律。不仅是乙肝病毒，所有的病毒都会发生变异。

　　乙肝病毒感染肝细胞后，会在肝细胞内为自己建立一个“复制基地”，把制造病毒基因的“模”藏在里面。只要一有机会，这个“基地”就会按照准备好的“模型”大量复制病毒，繁殖后代。现在的抗病毒药物只能抑制病毒按照“模型”复制后代，而不能作用于乙肝病毒的“复制基地”，破坏病毒基因的“模型”。因此，目前的乙肝抗病毒药物都不能彻底清除乙肝病毒，而长期治疗就可能导致病毒发生变异而耐药。

　　所有抗病毒药物都会对变异的病毒进行筛选。这是因为人类要用药物去抑制病毒的生长，而病毒本身也要去适应环境得以生存。为了适应人类给它造成的抑制环境，它就要发生一些变化，使自己能在不利的环境中继续繁殖。因此，无论使用何种抗病毒药物，都不可能杜绝病毒发生变异。此外，即便不使用抗病毒药物，病毒也会发生变异，因为病毒自身也在发展，这是物种进化过程的必要步骤。

　　二、乙肝病毒变异一般包括3种

　　乙肝病毒变异一般为乙肝表面抗原变异、e抗原变异，以及乙肝病毒DNA聚合酶变异。

　　其中e抗原变异在慢性乙肝患者中比例比较高。主要表现为化验检查e抗原向e抗体转变，大三阳变为小三阳，看上去是e抗原转阴，但查乙肝病毒DNA滴度很高，转氨酶不正常，这是病毒逃避免疫系统监视所发生的变异，其结果使病毒在体内增殖复制失去免疫控制，成为造成远期严重后果的主要原因。e抗原阴性的慢性乙型肝炎所占的比例逐年增高，但治疗的效果不能够得到很好的持续，需要得到临床医生的高度重视。

　　三、乙肝病毒变异有什么危害

　　乙型肝炎病毒由于其本身的特点而较容易发生变异，在慢性感染过程中，变异可自发或在治疗后发生。据报道该病毒的每一个基因和每一种病毒蛋白都可发生突变，使其感染后临床表现多样化、临床经过复杂化，以及治疗困难化。目前已经发现的比较重要的变异有以下几种：

　　一是可以造成乙肝疫苗接种失败的变异;

　　二是可以导致乙肝“小三阳”慢性乙肝的变异;

　　三是可以对抗病毒治疗产生耐药的变异，后者主要发生在药物与病毒结合的位置，当病毒基因发生变异时，这些结合位点的空间结构发生改变，药物与病毒的结合能力下降，因而导致病毒耐药。

　　四、乙肝病毒变异如何应对

　　抗病毒药物引起病毒变异。这是因为人类要用药物去抑制病毒的生长，而病毒本身也要去适应环境得以生存。为了适应人类给它造成的抑制环境，它就要发生一些变化，使自己能在不利的环境中继续繁殖。因此，无论使用何种抗病毒药物，都会引起病毒发生变异。如果体内的病毒在活动，并引起的肝细胞的损害，那么我们就要想法设法来阻止它。

　　▲耐药是一个逐渐发生的过程：病毒耐药主要发生治疗慢性乙型肝炎的过程中。一开始，患者体内可能只有少量变异的病毒株。尽管这些病毒对药物抵抗力强，但其复制能力比野生病毒株差。因此，体内的野生病毒株仍占“优势”。随着抗病毒药物应用的时间延长，耐药的变异病毒株就会凭借自己的抵抗力“躲过”了药物攻击，得到复制的机会，逐渐增多，出现病毒学和肝功能反弹，导致临床耐药的发生。

　　▲定期监测可发现病毒变异和耐药：患者在治疗过程中要定期监测ALT和血清HBVDNA。病毒发生变异，产生耐药，甚至出现肝功能升高和疾病加重，是一个由量变到质变的过程。如果病人在医生的指导下定期监测，及时发现HBVDNA升高和肝功能异常，改用其他抗病毒药物，完全可以避免病毒变异对健康的影响。

　　▲规范治疗可减少耐药：医生治疗的规范性和病人的依从性可减少耐药的发生。如果在治疗中随意更换药物，或者经常漏服，或在治疗后刚刚达到乙肝病毒DNA转阴就停药，这样的治疗不仅不能实现我国《慢性乙型肝炎防治指南》中所说的“最大限度地长期抑制或消除HBV”的总目标，还可能加速耐药的发生，甚至使病毒复制反弹，导致肝病加重。

　　▲选择不易耐药的药物：病人可以根据自己的病情、以往治疗的情况和经济能力，在医生的帮助下选择一种不容易发生耐药的药物。不容易发生耐药的药物有四种特性：一是药物抗病毒能力较强，二是药物作用于病毒不容易发生变异的基因位点，三是需要有较多的位点变异才会发生耐药，四是药物的构形不容易诱导病毒变异。

（实习编辑：李杏）