临床微生物学是基础和临床间的一门桥梁学科、临床微生物的重要性：微生物无时不有，无处不在(医院)，微生物是许多疾病的直接原因，微生物是大多数疾病发展和转归的参考者，甚至成为致死的主要原因，越是危重病人它越是积极参与

　　一、临床微生物学的重要

　　(一)从微生物与常见病、多发病关系

　　1 、结核、病毒性肝炎、龋齿和牙周病、性病等均由病原微生物引。

　　(1)结核

　　1/3 人口 ( 约 20 亿 ) 感染结核，如不采取措施，近 10 年还有 3 亿人感染;结核病人 2000 万 95% 在发展中国家，每年新发生 800~1000 万病人， 75% 年龄在 15~50 岁每天死于结核 8000 人，每年 300 万， 98% 在发展中国家感染率为 44.5%(2000 年调查 ) ，感染者达 5.5 亿。现有肺结核病人 ( 活动性 )450 万人，每年死于结核 12.7 万人，在农村死亡病因第 9 位，单病种第 1 。其中 21.6% 从未接受治疗。

　　(2)病毒性肝炎

　　有多种，以乙、丙肝危害最大。仅乙肝感染率为 10% 以上，即有 1 亿多 HBsAg 携带者，慢性乙肝病 3000 多万

　　(3)龋齿和牙周病

　　被 WHO 列为仅次于心脏血管疾病和癌症的三大重点防治的非传染性疾病。龋齿由变形链球菌引起，牙周病由厌氧菌引起我国学生龋齿患病率为 13.9% 。

　　(4)性病

　　AIDS ：全球 2000 年底患者总数达 3610 万人，死亡数达 2180 万， 95% 在发展中国家。我国 2002 年上半年，感染总人数已达 100 万，如不采取有效措施， 2010 年将达 1000 万人。其它的还有淋病、梅毒、生殖器疱疹、生殖器疣、非淋菌性尿道炎等，发病率都有较大增长。

　　2 、从我国居民死亡原因

　　城市前 5 位死因：① 恶性肿瘤 135.59/10 万

　　② 脑血管病 111.01/10 万

　　③ 心脏病 95.77/10 万

　　④ 呼吸系病 72.64/10 万

　　⑤ 损伤和中毒 31.92/10 万

　　农村前 5 位死因：① 呼吸系病 133.42/10 万

　　② 脑血管病 112.62/10 万

　　③ 恶性肿瘤 105.36/10 万

　　④ 心脏病 77.72/10 万

　　⑤ 损伤和中毒 63.69/10 万

　　(1)感染是疾病死因的重要原因之一

　　微生物感染是造成死亡的重要原因。肿瘤病人本身免疫力低，防止和控制感染是非常重要的，这类病人感染很容易造成死亡。呼吸系疾病：主要是感染;损伤包括创伤、烧伤等，感染的控制极为重要;脑血管疾病、心脏疾病等，也很容易发生感染。

　　(2)病原微生物与某些肿瘤密切相关

　　HCV 、 TTV 皆与肝癌有关;幽门螺杆菌与胃癌有;HCMV 与成神经细胞癌、Wilm 瘤、前列腺瘤、宫颈癌、睾丸癌、Kaposi 肉瘤、结肠癌等有关， HSV-2 与宫颈癌有关等。

　　(3)病原微生物与心脏病的关系

　　风湿性心脏病 — 溶血性链球菌

　　病毒性心肌炎和心包炎 —— 柯萨奇病毒 B 组

　　肺炎衣原体与冠状动脉硬化和心脏病的发生有关

　　甲链和金葡菌等可引起急性和亚急性细菌性心内膜炎

　　(二)从疾病造成的社会危害看

　　对社会影响最大、危害最大的是肝炎、结核、性病等传染病

　　(1)具有传染性，感染率和发病率高;

　　(2)造成社会问题，如上学、求职、婚姻、子女等很多问题被涉及;

　　(3)缺乏有效的治疗手段;

　　(4)造成人们心理恐慌，病人的自卑和绝望;

　　(5)花费大量的资金防治。

　　(三)从我们军医的职责看

　　战争的危险依然存在，就有生物武器使用的可能。现代分子生物学可以可以制造成更多、更难防的生物武器来。战伤感染的防治、流行病的防治，都是我们的责任。

　　(四)从具体的医疗实践看

　　1、无菌观念

　　手术器械、输液造成的感染并非罕见;输血造成乙肝、丙肝、性病;骨髓或器官移植病人感染 。

　　2、抗生素的应用 — 细菌耐药问题非常突出

　　应进行细菌分离培养、药敏试验，进行选择用药

　　3、疑难症的诊断 — 临床明确或排除病原微生物

　　发热待查、脑膜炎、胸腹水的鉴别、肺部结核或其它感染与肺肿瘤的鉴别等等

　　二、现代临床微生物发展的某些特点

　　(一)新的病原微生物不断发现

　　(二)已被控制或趋于消灭的病原、微生物又重新流行

　　性病：过去在我国已趋于消灭，现在流行。过去性病概念主要是由性接触引起，经典性病只包括梅毒、淋病、软下疳、性病　　　　　　性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿等 5 种。现在世界上公认有 20 多种性传播疾病

　　结核：全球有上升趋势，我国下降很慢，主要原因是治疗不彻底，耐药珠增多。国外还有 AIDS 病发率升高，导致结核感染　　　　　　上升。

　　(三)细菌感染的变化特点

　　1、感染类型的改变

　　2、感染菌的变迁

　　总的趋势是革兰阴性菌占主要地位，革兰阳性球菌中的葡萄球菌属、肠球菌也占相当优势，真菌感染也增高。医院内感染和社会感染有所不同，但总趋势差不多。虽然典型的致病菌感染减少，传染病下降，但目前感染的菌更不好治疗，更多样化。

　　3、耐药性的变迁

　　(1)总的趋势是耐药菌株急剧上升，高耐药和多重耐药菌株不断增高。

　　结论：① 大部分菌对不同药物都有较高的耐药比例，有的很高，使用药物频率越高，耐药率也越高。

　　② 大部分菌对多种药物都呈现多耐药。

　　③ 只有少数有酶抑制剂的药如泰能、舒普深耐药率较低。

　　(2)耐药机制

　　① 遗传性耐药机制

　　A、固有耐药性：由细菌染色体决定的，代代相传的天然耐药性。

　　抗真菌，对细菌固有耐药 à 两性霉素 B+类固醇;对青霉素 G 固有耐药 à G- 菌厚厚的外膜 B、获得性耐药：由于细菌 DNA 的改变，在接触抗菌药物后导致其获得了耐药性。

　　a、染色体突变：居于次要地位。

　　b、质粒介导的耐药：在临床上耐药性获得的主要方式。

　　耐药质粒的传播方式有转化、接合和转导，接合方式最为主要。转座子的参与，扩大了宿主范围，也是造成多耐药株的重要原因。

　　② 耐药性的生化机制

　　A、产生钝化酶 (modified enzyme) ，又称灭活酶，使抗生素失效

　　a、 β- 内酰胺类药物：青霉素酶、头孢菌素酶、广谱 BLA 和超广谱

　　BLA(extended-spectrum β-lactamases, EBLAS) 等 4 类。 BLA 种类繁多，有染色体介导，有质粒介导，也有两者介导的，是目前 G- 耐药的主要机制，也是临床上最为重视的酶。

　　b、氨基糖甙类钝化酶 (aminoghycoside-modified eczymes)

　　主要有磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶等，使氨基糖甙类分子结构发生改变，失去抗菌作用，已有 22 种之多。一种酶可作用于几种结构相似的药物，一种药物又可被几种钝化酶作用，产生交叉耐药。

　　c、氯霉素已酰转移酶，可使氯霉素乙酰化而失活。

　　B、药物作用靶位的改变

　　青霉素结合蛋白 (PBPS) 是 β- 内酰胺类药物结合蛋白，又是细菌维持正常形态、合成细胞壁和分裂繁殖等所必须的酶蛋白。 β- 内酰胺类药物与 PBPS 结合后，可使细菌成为球状体、丝状体及分裂障碍，最后死亡。耐药细菌可使 PBPS 结构改变，与 β- 内酰胺药亲合力降低，导致耐药。耐甲氧西林的葡萄球菌 (methicillin-resistant slaphylococcus aureus, MRSA) 除了有正常 PBPS 外，还有一种 PBP 2a ，由染色体 mecA 基因编码，具有转肽酶和转糖基酶活性。 PBP 2a 与 β- 内酰胺类药物亲和力低，在高浓度抗生素存在时，正常 PBPS 失活， PBP 2a 就代替正常 PBPS 的功能，参与细胞壁肽聚糖合成，从而使细菌表现出耐甲氧西林的耐药性。

　　C、细胞壁通透性的改变和主动排外机制

　　G- 菌细胞壁外膜屏障作用是由一类孔蛋白决定的，若突变造成孔蛋白的丢失或表达降低，影响药物进入而耐药。细菌可主动排出药物，如铜绿假单胞菌就有三种不同的外排系统， nalB 、 nfxB 型和 nfxC 型，各型耐药谱有一定差异，野生株仅低水平表达 nalB 型。

　　D、各类抗菌药物主要耐药机制

　　(3)目前应重视的耐药检测

　　① 耐甲氧西林的葡萄球菌和耐糖肽类抗生素的多重耐药葡萄球菌

　　② 耐万古霉素的多重耐药的肠球菌

　　③ 耐 β- 内酰胺类和大环内酯类的多重耐药的肺炎链球菌

　　④ 产超广谱 β- 内酰胺酶 (ESBLs) 及 AmPC 酶的革兰阴性杆菌 ⑤ 不发酵糖菌群，如绿脓假单胞菌、不动杆菌的多重耐药问题

　　(四)医院感染越来越受到重视 1、定义

　　(1)地点：在医院内获得的感染;

　　(2)时间：在住院期间，入院前已发生或已处于潜伏期的不包括在内，但在院内已进入潜伏期，出院后发病的应包括在内;

　　(3)对象：应包括医院内活动的人群，如住院病人、门诊病人、探视者、陪护人员及医院工作人员等，但其他人难以确定感染来源，医务人员又是健康人，故主要指的住院病人为医院感染对象。

　　2、医院感染的重要性

　　(1)随医院产生而产生，随医院发展而迅速增长

　　(2)增加了病人的发病率，死亡率上升，增加了国家和病人的经济负担。

　　WHO 调查，世界医院感染率为 3~20% ，平均为 9% 。美国为 5% ，每年死亡 7~8 万人，额外支出 40 亿美元。我国医院感染率为 8.4%(1989) 和 4.6% ，估计每年为 500 万人医院感染，医疗费用增加 10 亿元。医院感染率作为医院管理水平的重要评价指标。

　　3、医院感染的分类

　　(1)按病原体分类

　　① 内源性感染

　　A、寄居部位改变：正常菌群由于手术或侵入性治疗发生了移位，非致病菌变为感染菌致病。

　　B、免疫功能下降：容易发生正常菌群或毒力弱的细菌感染，如 AIDS 患者易感染各种微生物，移植病人易感染病毒、真菌，心脏辨膜畸形者易患亚急性心内膜炎等。

　　C、菌群失调：免疫抑制剂，激素，抗生素特别是广谱抗生素长期应用，导致菌群失调，还可导致二重感染，如金葡、白念、 G- 菌、艰难梭菌等。我院 2002 年临床标本感染率最高的是白念。

　　② 外源性感染

　　A、病人：最重要的传染源，病人排出的菌毒力高，耐药性强。

　　B、带菌者：危险性大，因无症状，正常人不会感染，但病人很容易感染。

　　C、环境感染：医院环境中的微生物。

　　D、动物感染源：特别是鼠类。

　　(2)按感染部位分

　　呼吸、泌尿、消化、血液、皮肤组织等等。

　　4、医院感染的微生物

　　(1)特点

　　① 主要是机会致病菌，主要是内源性正常菌群，少数外源性。

　　② 常为耐药菌或多重耐药菌，住院病人分离菌耐药性高于门诊病人， ICU 病房高于其它病房的病人。

　　③ 医院感染的病原体随年代不同而变化

　　目前是 G- 杆菌，过去有些认为与医学关系不大的变成了流行菌株，如阴沟杆菌、不动杆菌、粘质沙雷菌，肠球菌等。 50~60 年代为 G+ 球菌，特别是金葡。

　　④ 病原体适应性强

　　G+ 菌、 G- 菌都可较长时间在环境中存活。

　　(2)医院感染主要病原微生物

　　主要是细菌，其次是病毒，真菌

　　5、医院感染的危险因素

　　(1)易感对象因素

　　① 年龄;

　　② 基础疾病

　　(2)诊疗技术与侵入性检查及治疗因素

　　① 器官移植;

　　② 血液透析和腹膜透析;

　　③ 其它：插管、导尿、器官切开等

　　(3)免疫系统损害

　　放疗、化疗、激素应用

　　(4)其它

　　抗生素使用不当，手术等。

　　三、为了准确地检出病原微生物， 采集和送检标本应注意以下各点

　　1、尽量在抗菌药物使用前采集标本。

　　2、尽可能直接从感染病灶采取标本。

　　3、采集标本时应严格无菌操作，避免局部正常菌和环境中杂菌的污染。

　　4、选择适当时间采取标本。

　　5、送检标本使用合适的容器，培养基、容器须经无菌处理，但不得使用消毒剂。

　　6、标本采集后应立即送检，必要时采取床旁接种以提高病原菌的检出率。

　　7、送检标本的化验单上应注明标本来源和检验目的，使实验室能正确选用相应的培养基和适宜的培养条件。

　　8、某些严格厌氧菌如迟缓真杆菌、脆弱类杆菌、消化链球菌等暴露等空气中短时间即可死亡，因此必须注意在厌氧条件下送检和保存。

（实习编辑：陈战锋）