冠心病是多种原因引起的冠状动脉粥样硬化所致心肌供血不足的疾病，属中医“胸痹”、真心痛“等范畴。其发生多由于年老体衰、脏腑功能虚损、阴阳气血失调，加之七情内伤、饮食不节、寒凉刺激、劳逸失度等因素的影响，导致胸阳不振，气滞血瘀，痰浊内生，心脉痹阻而致病。其中，脏腑经络气血功能失调，人体阴平阳秘平衡被破坏，是发病的内因和基础，而外因常为诱因，是发病的条件。

　　胸痹指胸部闷痛，甚则胸痛彻背、短气、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者胸痛，甚者心痛彻背，背痛彻心。如《素问》云：”心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。“其病因病机责之于”本虚标实“，本虚者，因年迈体衰，秉赋不足，情志所伤，劳逸失调引起心之阴阳气血不足。虽病位在心，但经过长期临床实践总结出，其发生与肝有密切关系。因为心与肝不仅在经络上相互衔接，在五脏间也相互关联：肝主疏泄，肝疏泄有序，则心平气和;反之则气郁血滞，心络痹阻引发胸痹。肝藏血与心主血脉功能相辅相成;肝藏血功能失常，心血亦损，血脉瘀阻引发胸痹。从五行关系传变看，肝病及心，即母病及子;心病及肝，即子病及母。可初步认为，”肝为起病之源，心为传病之所”。标实者，情志刺激，肝气不舒;膏粱厚味，酿生痰浊，痰浊亦可阻于脉中，妨碍血液运行，并可郁阻气机，使瘀血、气滞进一步恶化，而气滞可影响血液运行和津液输布，进一步加重痰浊、瘀血;气滞，血瘀、痰阻、寒凝阻塞心脉而致胸痹心痛，其中情志失调居首，根据临床常见心肝气郁、易伤七情这一病理特点，从心肝论治冠心病，认为肝郁血瘀，痹阻心脉是关键病机所在。故治疗以理气活血立法，宣痹通阳，每获良效，现举例如下。

　　袁某某，女，56岁，汉族，已婚，退休。于2004年8月5日初诊。

　　主诉：心前区疼痛，心悸，胸闷两年，近一周加重。患者于两年前因心前区疼痛，心悸，胸闷，入院治疗，诊断为冠心病心绞痛，经一个月治疗好转出院。近一周来因家庭琐事生气后疾病复发，证见胸闷、气短、心前痛、连及两胁胀闷疼痛，心烦易怒、善太息、目胀、口苦、腹胀、便干两日一行，察其舌暗红，苔白少，诊其脉弦滑。检阅心电图报告为：ST段改变，提示心肌缺血。中医诊断：胸痹。西医诊断：冠心病心绞痛。

　　此患者发病因情志而诱发，且平时又常兼有心烦急躁、喜太息等肝郁气滞之象，病人又为女性，肝病及心，肝气不疏。郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，血行失畅，脉络不通，而致气血瘀滞，心脉痹阻。气为血之帅，血为气之母，气血瘀滞不通则痛，而发为胸痹。故此病为气滞血瘀，心脉痹阻所致，法当理气通络，活血化瘀。方拟血府逐瘀汤加减治之。处方：

　　黄芪30g，当归15g，生地10g，桃仁15g，红花15g，枳壳15g，赤芍20g，川芎15g，桔梗10g，柴胡10g，牛膝20g，川楝子10g，郁金10g，甘草10g，7剂，日三次，水煎服。

　　嘱其注意休息，不从事激烈体力活动，饮食以清淡为主。

　　复诊：服上方后心前痛、胸闷、气短均减轻，便干好转，略有腹胀、少寐。察其舌淡暗，苔白，诊其脉弦。此乃气血得以正常运行，仍见气滞之象。故前方去郁金，加佛手10g，生龙骨30g。嘱其注重调节情绪，不可过于激动悲伤，余嘱同前。

　　三诊：心前痛未作，诸症基本消失。

　　体会

　　心主血脉，脉为血养，血循脉道，循环全身。气为血之帅，血为气之母。因气滞使血行不畅，不通则痛，故发此病。此患者因情志刺激而诱发，并伴有心烦胁胀等肝经症状，可知其为肝郁气滞血瘀。故用王清任《医林改错》之血府逐瘀汤治疗。血府逐瘀汤是王清任诸方中应用最广泛的一方。本方以气血生化与脏腑经络的机能关系作为立法依据，不仅行血分之瘀滞，又善于解气分之郁结。是治疗气血同病的方剂。方中集桃红四物汤与四逆散两方，一行血分之瘀，一解气分之郁，寓行气于活血之中。方中桃仁、红花活血祛瘀通经络;川芎活血行气止痛;赤芍清热凉血，祛瘀止痛;当归补血活血;生地凉血滋阴;枳实行气破滞，泄浊降逆，消痰除痞;桔梗开肺气，载药上行;牛膝通利血脉，引血下行;柴胡疏肝，枳壳理气，一升一降，调整气机，取气为血帅，气行则血行之意，以达到活血化瘀而不伤血，舒肝解郁而不耗气的目的。甘草缓急，通血脉而调和诸药。在原方基础上加黄芪，取其益气升阳之功，以恢复心气，并益脾气以利水湿;加入川楝子疏肝理气;郁金行气解郁，活血止痛，共增其行气解郁之力。综观全方，合而具有活血祛瘀，行气止痛之功。气血调和，气畅血行，心痛自除。二诊时患者服上方后气血得以正常运行，但仍可见气滞之象，故去郁金改为佛手，防其行气活血泄热伤阴之弊，以佛手行气宽中;加生龙骨取其重镇安神之功以改善其睡眠。现代医学也证实该方具有改善血液凝固性和血液流变性，改善微循环，降脂作用，增强免疫功能，对机体抗缺氧和抗心室纤颤作用。故此方对治疗气滞血瘀型冠心病有较好的疗效。

（实习编缉：李杏）