警惕血压“晨峰”的偷袭

　　方宁远 上海交通大学医学院附属仁济医院老年病科主任、教授

　　我有一个印象深刻的病例。那是20前，我还在做住院医生的时候，管了一个大病房和一个监护室。有一个病人患有心肌病，大家知道，这个病到目前为止也没有很特效的根治办法。只有通过治疗心衰，减轻心脏负担，多休息，适当用强心药物来解决问题。经过一段时间的治疗，这个病人病情好转，准备出院。他是北方人，爱吃面食，胃口也不错。出院前一晚吃了一大碗面，还与病友谈笑风生，我们查房时从他身边走过，没有发现任何问题。第二天早上六点钟护士去测血压、量体温时，发现这个病人侧睡在那里，已经离开人世了。心肌病患者是猝死高发人群，这个患者很可能血压出现了“晨峰”，没有得到及时的控制，导致了猝死。

　　早上很多人清醒后的血压值都会偏高。往往早上9:00-11:00是最高峰，下午5:00-6:00是第二个高峰，如果正常工作，不上夜班，到夜里2:00血压降至低谷，这叫双峰低谷曲线。如果没有特殊情况，一般会有一个晨峰。

　　晨峰有几种表现：夜间血压非常低而清晨觉醒后血压急剧上升的升压波型；自深夜起血压逐渐上升的持续升压型；看不到夜间降压，起床后移行为高血压的持续高血压型。

　　原因 清晨起床，血压跟着“起”

　　很多老年人睡眠时间相对年轻人要少得多，有的老年人一个晚上就睡五六个小时，那么清醒以后，神经方面就相对发生了变化。人睡眠时神经活动比较弱，清醒后波动会增强。譬如睡眠时心跳比较慢，血压比较低，代谢比较低下，清醒后活动增多，交感神经比较兴奋。就像汽车停在那里是不消耗的，一开油门，消耗量就增大了。一样的道理，早上起来以后，神经兴奋，引起体内血钠潴留，血压升高。这是人体交感神经肾上腺素、内分泌系统调节作用的结果，从而引起血压的晨峰。同时，体位改变引发缺血反应，也会启动这个神经内分泌系统调节血压，使血压升上来。有人比较了清醒后立即活动和仍卧床的高血压病患者之间的清晨血压，卧床的患者血压并未升高，而醒后即活动的患者血压迅速升高。因此认为清晨血压波动是与活动有关，而与清醒无关。这种相关性在普通人中也有，但在血压高的高血压病患者中更明显。

　　危险！心血管事件高发

　　我们说心脏出问题往往比较快，神经系统也是如此。心源性猝死、心肌梗死、不稳定性心绞痛和颅内出血性、缺血性脑卒中等特别容易发生在清晨和上午时段，我们在做调查时发现这样的问题。大约40%的心肌梗死和29%的心源性猝死发生在此时段，此时段脑卒中的发生率是其他时段的3 ~ 4倍。大量研究已经证明，清晨高血压与心血管事件发生的高峰时间吻合。这也是我们重视晨峰的意义所在。

　　目前认为，清晨高发心血管事件的主要原因是交感神经的兴奋。清晨时，有时由于血液黏度的问题，还有体位改变和猛然运动，可能把交感神经兴奋启动。启动后会有什么问题呢？好的身体不要紧，但是如果血管不好，这种剧烈变化就可能引起血管破裂、血栓形成，对心脏而言，出现心率失常。活动和体位改变引起的交感神经活动增强对心脑血管的影响可能是清晨血压升高和心率增快的直接原因之一。

　　控制——因“病”制宜巧选药

　　目前我们常考虑用的有效方法有以下四种：临睡前给药、清晨给药、使用药物定时释放制剂（COER）和使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物。但大家用药一定不能自作主张，要听医生的意见。因为某些用药具有一定的危险性。

　　1. 临睡前给药

　　睡前服用降压药物，既保证了清晨降压药物的最大血药浓度又不影响夜间睡眠血压。特别是使用半衰期足够长的降压药(如替米沙坦)，在确实保证24小时有效降压基础上也能有效控制血压晨峰。

　　临睡前给药也有缺点，可能会削弱24小时控制血压的能力，而且对特定人群有些药物不适合临睡前给药。如果患者夜间血压比白天还要高，就可以放心地在临睡前给药；如果夜间血压下降达不到5%或10%，也可以使用，危险性不大；但如果夜间血压下降超过20%，这个时候就不能用药了。本来血压下降就很厉害，压力一低，血小板容易粘在血管腔内，这时缺血性中风、心肌梗死发生率都会增加。所以睡前给药有一定好处，但也有局限，并不适合每个人。

　　2. 清晨给药

　　夜间服用降压药有可能导致夜间低血压，而在某些老年人或有冠心病、心功能损害、脑血管意外史的患者，过分降低夜间血压可能会诱发心肌缺血、视神经损害和中风等情况。所以这些患者可于清晨醒后立即服药，尽快起效控制血压以降低其高危性，相对好地控制晨峰。而且胃肠道对药物的吸收亦有一定的节律性，夜间较白天低，因此夜间要达到一个相当的药物浓度，需要大剂量给药，这往往增加了药物本身的副作用。所以，清晨给药更适宜。

　　清晨给药主要有几种药物，β受体阻滞剂、钙拮抗剂、α1受体阻断剂等。

　　3. 使用药物定时释放制剂（COER）

　　这种制剂采用吸收后迅速起效的短效药物，临睡前服用后药物在清晨定时释放，控制即刻血压。效果非常好，可惜目前国内还没有这样的释放制剂，有些国家已经在临床进行研制。如果能在晨峰出现前的半小时内开始释放，慢慢使血压下降，效果还是非常理想的。

　　4. 使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物

　　使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物，每天清晨给药一次，不仅能控制整个24小时血压的平均水平，而且能有效阻遏服药后18-24小时（最后6小时）血压上升的幅度，这是目前较佳的治疗途径。

　　每类药物都有自身的优缺点。大家千万不要自作主张，要注意一个问题，每类药物都有其特定的适宜人群，一定要咨询医生。

　　早上起来以后，神经兴奋，引起体内血钠潴留，血压升高。这是人体交感神经肾上腺素、内分泌系统调节作用的结果，从而引起血压的晨峰。

（责任编辑：林晓）