消化性溃疡及药物治疗进展

　　(全国临床药理学进展学习班授课讲义摘要)

　　北京医科大学第三医院 屠巴丽 教授

消化性溃疡及药物治疗进展

　　一、概述：消化性溃疡是一种常见病。是一种慢性和复发性的疾病。它的死亡率很小，但却给患者带来很大的痛苦，增加国家和人民的经济负担。近年来，随着对消化性溃疡的病因和发病机理的深入研究，提供了不少治疗消化性溃疡的新药和新疗法，提高了溃疡的治愈率和降低了复发率。

　　消化性溃疡是一种界限分明的粘膜病，可穿透粘膜肌层，发生在胃肠道胃液接触的区域，可见于胃小弯(胃溃疡)、幽门管(幽门管溃疡)、十二指肠起始段即所谓十二指球部溃疡、十二指肠球后溃疡、食管下段溃疡(胃液可返流至食管下段)、回肠远端Meckel氏憩室(先天性疾病，可产生溃疡)，等。

　　二、流行病学的特点：

　　1 、发病率：在人群中的发病率平均为8-10%左右、不同地区和民族之间的发生率差别很大。

　　十二指肠溃疡与胃溃疡之比：2--3.1：1；男、女之比：3.4--4.4：1。年龄：多见于青壮年，10岁以下与60岁以上较少见；十二指肠溃疡发病年龄，平均39.8岁；胃溃疡49.6岁；季节：温差变化大时，秋--冬季易发病。

　　2、 遗传因素：

　　有人发现一个13人的家庭中，有10人先后患溃疡病。尤其是十二指肠球部溃疡，20-50%有家族史，有人认为同一家族中壁细胞数目较多，易患溃疡。从家谱研究看：胃溃疡子女易患胃溃疡，十二指肠溃疡子女易患十二指肠溃疡，同卵双胎患同一种溃疡。

　　三、消化性溃疡的药物治疗：

　　近年来治疗消化溃疡的药物进展很快，最古老的抗酸药在溃疡病的治疗上仍有相应的地位。70年代H2受体拮抗剂的问世，是消化性溃疡病治疗上发展的一个里程碑，用于临床取得了很好的治疗效果，明显降低了消化性溃疡合并症的发生率，使大量病人避免了手术。80年代，H+-K+-ATP酶(质子泵)抑制剂问世，第一代奥美拉唑，第二代兰索拉唑、喷妥拉唑(90年代)。质子泵抑制剂比组胺H2受体阻滞剂的抑酸作用更强大而持久，对常规疗法不能奏效的消化性溃疡和严重的食道反流溃疡的疗效，明显高于数年高居世界畅销药之首的雷尼替丁。质子泵抑制剂可称为抑酸效果极强的最后一张王牌。新的胃粘膜保护剂，如PGE(前列腺素)衍生素、麦滋林—S颗粒等，开辟了另一条途径。90年代开展抗幽门螺杆菌根除疗法，开创了消化性溃疡治疗的新纪元

　　药物治疗旨在消除或减弱侵袭因素，恢复或增强防卫因素。临床对抗溃疡药物总的要求是：

　　(1)缓解症状；

　　(2)治愈溃疡；

　　(3)防止复发和并发症；

　　(4)避免药物严重不良反应；

　　(5)价格合理。

　　消化性溃疡药物分类：

　　一、抗酸药物：

　　70年代以前治疗消化性溃疡主要靠这类药。已有近百年的应用历史。主要是一些无机弱碱，口服后能直接中和胃酸，可减弱或解除胃酸溃疡面的刺激和腐蚀作用。价格便宜，常用碳酸氢钠(小苏打)、氢氧化铝、氢氧化镁、碳酸钙等。

　　二、抑制胃酸分泌的药：

　　1、H2受体拮抗剂：

　　外源性或内源性组胺，作用于壁细胞膜上的H2受体，促使胃酸分泌增加。H2受体拮抗剂选择性阻断此作用，使胃酸分泌减少。

　　第一代：

　　甲氰米胍(西米替丁)(Cimetdine)(商品名 泰胃美)。是进入临床的第一个H2受体拮抗剂，对十二指肠溃疡的治疗需用甲氰米胍4-8周，胃溃疡需12周。十二指肠溃疡经4周治疗后愈合率可达75--80%。

　　不良反应：

　　自临床广泛应用以来，不良反应逐渐被发现，主要有：

　　(1)消化系统反应：恶心、呕吐、便秘或腹泻。

　　(2)可逆性肾毒性，可有急性间质性肾炎，血肌酐轻度升高。

　　(3)肝毒性，可有一过性谷丙转氨酶升高，停药后可恢复。

　　(4)造血系统，对骨髓有一定抑制作用，少数病人可发生可逆性的白细胞或粒细胞减少，血小板减少，溶血性贫血，发生率千分之0 .02,尚有引起再障贫血的报导。用药期间应注意检查血象。

　　(5)内分泌系统，由于本品有抗雄激素的作用，大量长期应用可产生内分泌紊乱、男性乳房发育、性欲减退、阳萎等，停药后可消失。

　　(6)中枢神经系统，本品可穿过血脑屏障，老年人或肾功能不良者，大剂量用可出现精神错乱、语言不清、谵妄、幻觉、昏迷等，适当减少剂量即可消失。

　　第二代：

　　雷尼替丁(Ranitidine) 为强效长效的H2受体拮抗剂，作用比西米替丁强5-8倍，副作用小而安全。本品对内分泌等激素的影响较少，故男性乳房女性化较西米替丁少见。本药不易透过血清脑屏障，不影响中枢神经功能。与西米替丁不同，它与肝脏细胞色素P450的亲和力较西米替丁小10倍，因而不干扰华法林安定及茶硷在肝中的代谢进程。临床上主要用于治疗胃及十二指肠溃疡，手术后溃疡、反流性食管炎及卓-艾二氏综合症，静注可用于上消化道出血。对十二指肠溃疡治疗4周，溃疡愈合率达84%，8周可达95%。对胃溃疡治疗8周达90%。

　　第三代：

　　法莫替丁(Famotidine) 作用强度比雷尼替丁大6-10倍，作用时间长，对胃酸分泌抑制作用能维持12小时以上。本品不良反应较少，抑制雄激素，不影响肝功，使用安全，偶见皮疹、白细胞下降，有头疼、头昏、便秘、腹泻等副作用。不抑制肝药酶。

　　2 、质子泵抑制剂：

　　胃酸分泌的最后过程，是壁细胞膜内的H+-K+-ATP酶(质子泵)被激活，使H+分泌到胃腔里。因此质子泵抑制剂可以抑制任何刺激引起的胃酸分泌。目前临床上应用的有奥美拉唑和兰索拉唑。

　　奥美拉唑(Omeprazole)：

　　是第一个应用临床的质子泵抑制剂，奥美拉唑经肠道吸收后，进入血液，由于其为弱碱性，所以很快就被吸收到壁细胞分泌小管的高酸环境中与酸结合，形成有活性的物质次磺酰胺，与质子泵H+-K+-ATP酶的二个巯基(-SH)基团发生不可逆的结合，抑制了酶的活性，每次20-40mg，服一、二天就止痛了。服二周溃疡就愈合。2周愈合率70%，4周81%，8周达93%，静注本品80mg/天，对消化性溃疡出血的治疗有显著疗效。

　　主要适用于十二指肠溃疡和卓-艾综合症，也可用于溃疡和反流性食管炎，静注可用于消化性溃疡性出血。

　　不良反应主要为：恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛、皮疹、ALT和胆红素升高也有发生。

　　兰索拉唑(Lansoprazole)：本品由日本武田药厂开发，在侧链上含有氟的苯丙咪唑类衍生物的质子泵抑制剂。兰索拉唑对乙醇性胃粘膜损伤及以酸分泌亢进为主要原因的十二指肠溃疡具有优于法莫替丁或奥美拉唑的作用。用大鼠进行的醋酸诱发慢性溃疡模型的治疗结果显示，本品优于奥美拉唑和法莫替丁的作用。

　　喷妥拉唑(Pantoprazole)：是德国一药厂研制和开发的新型质子泵抑制剂，它的特点：

　　1) 具有高度选择性，它仅在胃内PH值=1-3S时被激活，当PH=5时，奥美拉唑与兰索拉唑约有近60%被激活，而喷妥拉唑被激活的概率小于25%。

　　2 )与其它药物并用时，不易发生相互作用。喷妥拉唑在肝细胞内主要通过细胞色素P450酶系第I系统进行代谢，同时亦可通过第II系统代谢。当与通过P450酶系代谢的其他药物并用时，喷妥拉唑的代谢途径可立即转移至第II系统，因而不易发生药物间的相互作用。

　　3)生物利用度高，首次服药即可达到近80%。相比之下，奥美拉唑首次服药的生物用利度仅为35%，重复给药，可上升至60%。

　　4)疗效研究显示，治疗胃溃疡4周愈合率，喷妥拉唑为88%而奥美拉唑为77%，8周累积溃疡愈合率两者相似(97%，96%)；根除Hp的三联疗法，喷妥拉唑40mg 2次/日+克拉霉素250-500mg2次/日+甲硝唑400-500mg 2次/日，用7天，Hp根除率达90%以上。

　　不良反应发生率：德国一项134例病人的研究表明，喷妥拉唑不良反应发生率为1.1%。

　　专家认为，喷妥拉唑安全，副作用少，无药物间的交叉反应，无胃泌素及组胺细胞密度改变，是长期和短期治疗胃酸相关性疾病的高效药物。

　　北京友谊医院进行了喷妥拉唑和奥美拉唑治疗十二指肠溃疡的对比研究。结果显示4周溃疡愈合率，喷妥拉唑40mg/日，为95%，奥美拉唑20mg/日，为93.3%，无显著差异。但在缓解疼痛方面，喷妥拉唑更为迅速，3天内疼痛消失率75%，而奥美拉唑为52%(P